BLOG SuKrI SaPuTrA : Macam-macam Surat Izin Usaha beserta contohnya

Macam-macam surat izin

1. SITU ( Surat Izin Tempat Usaha)

Contoh Surat Permohonan Izin Tempat Usaha 1

Aceh Besar, 10 Januari 2015

Nomor : ____________

Lampiran : 1 (satu) jepitan

Perihal : Permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Tempat Usaha

Kepada

Yth. Bupati Aceh Besar

cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

Terpadu Satu Pintu Kabupaten Aceh Besar

Di -

Janthoe

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ikhsan

Alamat : __________

Pekerjaan : Wiraswasta

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Tempat Usaha dengan identitas usaha sebagai berikut :

Jenis Usaha : ________

Nama Perusahaan : ________

Alamat tempat Usaha : ________

Kelurahan : ________

Kecamatan : ________

Sebagai kelengkapan persyaratan saya lampirkan:

1. Surat Permohonan SITU

2. Pas foto berwarna 3 x 4 cm (2 lembar)

3. Foto copy KTP terbaru 1 (satu) lembar

4. Surat Keterangan dari Desa/Lurah

5. Rekomendasi dari Camat

6. Foto copy pelunasan PBB tahun terakhir 1 (satu) lembar

7. Map snalhacter plastic warna merah 1 (satu) buah.

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan izin yang diberikan kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

IKHSAN

Contoh Surat Permohonan Izin Tempat Usaha 2

Banda Aceh, 10 Januari 2015

Nomor : 011/usaha/2015

Lampiran : 1 bendel

Perihal : Permohonan Izin tempat usaha (SITU)

Kepada Yth,

Walikota Banda Aceh

Cq. Kepala bagian Tata kota

Di Banda Aceh

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : Ikhsan

Umur : 26 Tahun

Pekerjaan : Wirausahawan

Alamat : _____________________

Dengan ini saya hendak mengajukan permohonan bapak guna mendapatkan Perizinan Pembukaan Tempat Usaha dengan identitas :

Nama Lengkap Tempat Usaha : CV. ABC

Bidang Usaha : Jasa

Yang terletak di : ____________________________

Selanjutnya saya berjanji kepada Bapak, akan memenuhi semua ketentuan dan peraturan serta petunjuk yang ada atas usaha yang hendak saya kelola. Kemudian sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan 1 (Satu) berkas persyaratan.

Cukup sekian permohonan ini saya buat, besar harapan saya bapak berkenan memberikan izin, terima kasih.

Diketahui:

Lurah/Kepala Desa

$Description: E:\SITU 1.jpg$

$Description: E:\situ 2.jpg$

$Description: E:\situ 3.jpg$

$Description: E:\situ 5.jpg$

$Description: E:\situ 6.jpg$

2. SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan)

PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

(KECIL/MENENGAH/BESAR)

Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana dalam Peratuan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No……./M-DAG/PER/200….

Permohonan SIUP Baru

2. Permohonan Pendaftaran Ulang

A. IDENTITAS PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB

1. NAMA : …………………………………………………………………….

2. ALAMAT : …………………………………………………………………….

3. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : …………………………………………………………………….

4. NOMOR TELP : …………………………………………………………………….

5. NOMOR KTP/PASSPOR : …………………………………………………………………….

6. KEWARGANEGARAAN : …………………………………………………………………….

B. IDENTITAS PERUSAHAAN

1. NAMA PERUSAHAAN : …………………………………………………………………….

2. ALAMAT PERUSAHAAN : …………………………………………………………………….

3. NOMOR TELP : …………………………………………………………………….

4. PROPINSI : …………………………………………………………………….

5. KABUPATEN : …………………………………………………………………….

6. KECAMATAN : …………………………………………………………………….

7. KELURAHAN/DESA : …………………………………………………………………….

8. STATUS : PMA / PMDN / LAIN-LAIN

9. KODEPOS : …………………………………………………………………….

C. LEGALITAS PERUSAHAAN

1. AKTA PENDIRIAN

a. Nomor dan Tanggal Akta : …………………………………………………………………….

b. Nomor dan Tanggal Pengesahan : …………………………………………………………………….

2. AKTA PERUBAHAN

a. Nomor dan Tanggal Akta : …………………………………………………………………….

b. Nomor dan Tanggal Pengesahan : …………………………………………………………………….

D. MODAL DAN SAHAM

1. Modal dan Nilai Kekayaan : …………………………………………………………………….

Bersih Perusahaan (Tidak Termasuk Tanah & Bangunan Tempat Usaha)

2. Saham (Khusus Untuk PMA)

a. Total Nilai Saham : …………………………………………………………………….

b. Komposisi Kepemilikan Saham

- Nasional : ………………. %

- Asing : ………………. %

E. KEGIATAN USAHA

1. Kelembagaan : …………………………………………………………………….

2. Kegiatan Usaha (KBLI 5 Digit) : …………………………………………………………………….

3. Barang/Jasa Dagangan Utama : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

Demikian Surat Permohonan SIUP ini kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

………………, ……………………………… 2013

Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab

Perusahaan Perdagangan

(……………………………………………………….)

$Description: E:\siup 1.jpg$

$Description: E:\SIUP 2.jpg$

$Description: E:\siup 3.jpg$

$Description: E:\siup 4.jpg$

$Description: E:\siup 5.jpg$

3. NPWP ( Nomor Pokoaak Wajib Pajak)

$Description: E:\NPWP 1.jpg$

$Description: E:\NPWP 2.jpg$

$Description: E:\NPWP 3.jpg$

$Description: E:\NPWP 4.jpg$

$Description: E:\NPWP 6.jpg$

$Description: E:\NPWP 5.jpg$

4. TDP (Tanda Daftar Perusahaan)

$Description: E:\TDP 1.jpg$

$Description: E:\TDP 2.jpg$

$Description: E:\TDP 3.jpg$

$Description: E:\TDP 4.jpg$

$Description: E:\TDP 5.jpg$

$Description: E:\tdp 6.jpg$

5. AMDAL (Analisi Mengenai Dampak Lingkungan)

LAPORAN ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN (AMDAL)

PEMBANGUNAN INDUSTRI PT ULTRA JAYA BANDUNG

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) adalah kajian mengenai dampak besar dan penting suatu usaha dan/atau kegiatan yang direncanakan pada lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang penyelenggaraan usaha dan/atau kegiatan di Indonesia. AMDAL ini dibuat saat perencanaan suatu proyek yang diperkirakan akan memberikan pengaruh terhadap lingkungan hidup di sekitarnya. Yang dimaksud lingkungan hidup di sini adalah aspek fisika - kimia, ekologi, sosial - ekonomi, sosial - budaya, dan kesehatan masyarakat. Dasar hukum AMDAL adalah Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun 1999 tentang "Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup".

Dokumen AMDAL terdiri dari:

Dokumen Kerangka Acuan Analisis Dampak Lingkungan Hidup (KA - ANDAL)
Dokumen Analisis Dampak Lingkungan Hidup (ANDAL)
Dokumen Rencana Michelangelo Lingkungan Hidup (RKL)
Dokumen Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup (RPL)

AMDAL digunakan untuk:

Bahan bagi perencanaan pembangunan wilayah.
Membantu proses pengambilan keputusan tentang kelayakan lingkungan hidup dari rencana usaha dan/atau kegiatan.
Memberi masukan untuk penyusunan disain rinci teknis dari rencana usaha dan/atau kegiatan.
Memberi masukan untuk penyusunan rencana pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup.
Memberi informasi bagi masyarakat atas dampak yang ditimbulkan dari suatu rencana usaha dan atau kegiatan.

Pihak-pihak yang terlibat dalam proses AMDAL adalah:

Komisi Penilai AMDAL, komisi yang bertugas menilai dokumen AMDAL
Pemrakarsa, orang atau badan hukum yang bertanggung jawab atas suatu rencana usaha dan/ atau kegiatan yang akan dilaksanakan, dan
masyarakat yang berkepentingan, masyarakat yang terpengaruh atas segala bentuk keputusan dalam proses AMDAL.

Dalam pelaksanaannya, terdapat beberapa hal yang harus diperhatikan, yaitu:

Penentuan kriteria wajib AMDAL, saat ini, Indonesia menggunakan / menerapkan penapisan 1 langkah dengan menggunakan daftar kegiatan wajib AMDAL (one step scoping by prerequest list). Daftar kegiatan wajib AMDAL dapat dilihat di Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 11 Tahun 2006
Apabila kegiatan tidak tercantum dalam peraturan tersebut, maka wajib menyusun UKL - UPL, sesuai dengan Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 86 Tahun 2002
Penyusunan AMDAL menggunakan Pedoman Penyusunan AMDAL sesuai dengan Permen LHNO.08/2006
Kewenangan Penilaian didasarkan oleh Permen LH no. 05/2008

B. Tujuan Observasi

Mengidentifikasi rencana pembangunan Pabrik Industri yang diperkirakan dapat menimbulkan dampak terhadap lingkungan baik secara langsung atau tidak langsung serta memperkirakan dan mengevaluasi dampak penting yang akan terjadi pada lingkungan serta akibat dari kegiatan-kegiatan yang dilakukan saat pelaksanaan pembangunan maupun setelah selesai pembangunan.

Mengidentifikasi rona lingkungan awal yang terkena dampak. Menyusun Rencana Pengelolaan Lingkungan (RKL) dan Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL). Hasil penelitian dan evaluasi dari Andal ini digunakan sebagai dasar pengambilan keputusan untuk melakukan tindakan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan yang ditimbulkannya. Dengan demikian akan dicapai manfaat pembangunan yang optimum dengan pengurangan dampak negatif.

BAB II

RENCANA USAHA DAN ATAU KEGIATAN

A. Identifikasi Pemrakarsa dan Penyusunan ANDAL
1. Pemrakarsa PT.Ultra Jaya

Alamat : Jl. Raya Cimareme 131, Padalarang, Bandung 40552,

Indonesia Phone : 022-86700700

Faximile : 022-6654612

Email : eddikur@ultrajaya.co.id

Website : www.ultrajaya.co.id

2. Penyusun ANDAL

a. Nama : Novia Isnaeni M

Alamat : Jl. Kh. Agus Salim No.16, Compreng, Subang

b. Nama : Suci Riksa Harfianty

Alamat : Jl. Mekar Sari Rt/rw:06/02 Kalijati, Subang

c. Nama : Wanty Indriyani Alamat : Jl. BBK. Ciparay Gg. Situgunting Barat No.01 Rt/Rw: 03/09 Bandung.

d. Nama : Yudi Suryadi

Alamat : Jl. Pelabuhan II No.20

e. Nama : Yuli Wiyandari

Alamat : Perumahan Tanjung Sari Permai Blok B.24 Rt/rw: 03/07. Sumedang

B. Uraian Rencana Usaha dan Kegiatan

Pada uraian rencana usaha pada suatu perusahaan di PT.Ultra Jaya. PT. Ultra Jaya merupakan perusahaan yang bergerak dalam bidang industri makanan dan minuman. PT.Ultra Jaya ini sudah berada pada tahun 1970an. Jadi, untuk rencana perusahaan ini sudah berada pada zaman dahulu.

PT. Ultra jaya mempunyai batas-bats lahan dalam menjalanakan usahanya yaitu berupa batas lahan yang digunakan yaitu dekat dengan pemukiman penduduk sekitar Cimareme. Kemudian hubungan antara lokasi PT.Ultra Jaya dengan jarak tersedianya sumber daya air sangat dekat dengan wilayah sekitar.

Tahap pelaksanaan rencana usaha pada PT. Ultra Jaya terdiri dari :

a.       Tahap Pra Konstruksi : Sebelum adanya PT. Ultra Jaya, pada umumnya wilayah sekitar Desa Mekarsari ini merupakan lahan pertanian.

b.      Tahap Konstruksi : Dibuat saluran air pengolahan air limbah untuk mengolah air limbah yang keluar dari PT. Ulltra Jaya. Sehingga air limbah yang keluar dan menyebar dimasyarakat itu tidak membahayakan dan tidak menimbulkan dampak negative untuk masyarakat sekitar.

c.       Tahap Operasi : Pada tahun 2010, pernah terjadi bau busuk yang berasal dari limbah cair PT Ultra Jaya yang menyengat dan mengganggu penciuman warga di sekitar Kampung Bunisari, Desa Gadobangkong, Kecamatan Ngamprah, dipastikan berasal dari genangan limbah pada Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) perusahaan yang rusak serta uap limbah yang tertiup angin pada siang hari. Penyebab bau busuk yang salah satunya itu adalah satu unit IPAL raksasa baru milik PT Ultra Jaya yang rusak akibat gempa Mei 2010 lalu sehingga tidak bisa dioperasikan. Kerusakan IPAL itu membuat air limbah yang menggenang di dalamnya membusuk dan menebarkan aroma tak sedap

d.      Tahap Pasca Operasi :Setelah adanya PT.Ultra Jaya, masyrakat sekitar mulai merasakan dampak yaitu kurangnya tersedia sumber daya air seperti sumur-sumur yang berada di sekitar menjadi kering.

C.     Alternatif yang akan dikaji dalam ANDAL

PT. Ultra Jaya menghasilkan pembuangan air limbah yang dihasilkan pada pabrik tersebut. Pada awal pembangunan PT. Ultra Jaya tidak membuat suatu pengolahan air limbah yang layak, sehingga akan menyebabkan dampak negatif kepada masyarakat sekitar. Seperti, pembuangan sampah yang dibuang ke sekitar pemukiman masyarakat dan air limbah. Selain itu juga, pembuangan susu basi dari pembersihan alat. Kemudian, pada tahun 2009, dibuatlah suatu pengolahan air limbah yang mengolah sisa pembuangan air limbah susu sehingga tidak menimbulkan dampak negatif kepada masyarakat sekitar. Atau lebih dikenal dengan IPAL (Instalasi Pengolahan Air Limbah).

D. Keterkaitan Rencana Usaha dan atau kegiatan dengan Kegiatan lain sekitarnya

PT.Ultra Jaya ini terletak di dekat jalan tol. Pada sebagian wilayah jalan tol ini akan dijadikan lokasi PT.Ultra Jaya kedepannya. Artinya akan ada perbesaran wilayah PT.Ultra Jaya pada tahun selanjutnya.

BAB III

RONA LINGKUNGAN HIDUP

A. Fisik Kimia

1. Iklim : Tropis

2. Kualitas udara : Suhu udara antara 22,6-23,9°C

3. Kebisingan : Tidak terlalu menggangu masyarakat sekitar

4. Tinggi Tempat dari Permukaan Laut : 600-676 md

B. Fisiografi

Desa Cimareme terletak di kecamatan Ngamprah kabupaten Bandung Barat memiliki

1. Luas wilayah : kurang lebih 244,254 ha/m2

2. Bentangan wilayah : Desa terletak di dataran rendah, terdapat

aliran sungai dan bantaran sungai.

3. Letak :

• Desa kawasan perkantorn

• Desa kawasan pertokoan/bisnis

• Desa kawasan campuran

• Desa kawasan industri

• Desa perbatasan antar kecamatan lain

• Desa DAS/bantaran sungai

• Desa Rawan banjir Orbitasi

4. Jarak :

• Jarak ke ibu kota kecamatan 5 km

• Jarak ke ibu kota kabupaten 35 km

• Jarak ke ibu kota provinsi 20 km

C. Hidrologi

Dibawah ini merupakan salah satu tabel hasil pemeriksaan air limbah industri susu PT.Ultra Jaya No Paremeter Unsur Satuan Standar Hasil Pemeriksaan

1. Produksi Ton/tahun - 54750 –

2. Debit Limbah L/det - 4,05 –

3. 3 pH - 6,5-8,4 7,0-8,3 M

4. DHL Mhos/cm <700- >300 - -

5. TDS Mg/L <450-2000 - -

6. TSS Mg/L 200 - -

7. Zat Organik Cod Mg/L 100 16-6

8. M Bod Mg/L 50 5,6-24,1 M 8 Unsur Penyubur N-total Mg/L <5->30 - -

9. Amonium (NH 4) Hidrooseonografi

D. Ruang, lahan, dan sawah Jenis dan Kesuburan Tanah

a. Tanah

Warna tanah : merah

Tekstur tanah : Lempungan

Semenjak adanya PT.Ulta Jaya, lahan pertanian disekitarnya menjadi berkurang

b. Sosial

- Demografi

PT. Ultra Jaya terletak di Desa Gadobangkong, Kecamatan Ngamprah, Cimareme. Untuk data penduduknya itu sendiri, kami dapat dari Rw sekitar tempat tersebut dengan jumlah pada tahun 2010 sebanyak 1200 jiwa. Ekonomi

Mata pencaharian di wilayah sekitar kebanyakannya adalah petani, buruh, dll.

- Pendidikan

Kemudian pendidikannya itu sendiri rata-rata SMP dan SMA. Ada juga yang pendidikannya kuliah, tetapi sangat sedikit.

BAB IV

RUANG LINGKUP STUDI

A. Dampak Besar

1. PT. Ultra jaya mempunyai batas-batas lahan dalam menjalanakan usahanya yaitu berupa batas lahan yang digunakan yaitu dekat dengan pemukiman penduduk sekitar Cimareme. Kemudian hubungan antara lokasi PT.Ultra Jaya dengan jarak tersedianya sumber daya air sangat dekat dengan wilayah sekitar sehingga mengakibatkan sumber air bagi penduduk sekitar menjadi berkurang.

2. PT. Ultra jaya terletak di Desa Cimareme yang berada didataran rendah, terdapat aliran sungai dan bantaran sungai sehingga limbah pabrik dapat mencemari.

3. PT. Ultra jaya berada di pinggir jalan utama menuju tol padalarang, sehingga kendaraan yang keluar masuk pabrik ini menyebabkan macet dan peningkatan polusi udara untuk masyarakat sekitar.Berkurangnya lahan pertanian karena pembangunan pabrik membutuhkan lahan yang luas.

B. Dampak Penting

Mengurangi pengangguran karena terbuka lowongan kerja

C. Wilayah Studi dan Batas Waktu Ujia Wilayah Studi dan Batas Waktu Ujian

PT. Ultra jaya berupa batas lahan yang digunakan yaitu dekat dengan pemukiman penduduk sekitar Cimareme.

BAB V

PRAKIRAAN DAMPAK BESAR DAN PENTING

A. Persiapan Konstruksi

1. Terganggunya lalu lintas di sekitar proyek akibat kendaraan yang keluat masuk pabrik PT. Ultra jaya

2. Peningkatan intesitas pencemaran udara.

B. Pelaksanaan Konstruksi

1. Peningkatan Intensitas kebisingan

2. Terganggunya aktifitas Masyarakat setempat

3. Penurunan Kualitas Udara & Penurunan Kualitas air tanah

4. Terbuka kesempatan kerja penduduk sekitar PT. Ultra jaya

C. Pasca Konstruksi

1. Terganggunya aktifitas Masyarakat setempat

2. Perubahan Fungsi Lahan

3. Terbukanya kesempatan kerja

4. Kerawanan keamanan gangguan ketertiban

5. Berkurangnya ketersediaan sumber air bagi masyarakat sekitar PT. Ultra jaya

6. Peningkatan intesitas polusi udara dan pencemaran air akibat limbah buangan dari pabrik

BAB VI

EVALUASI DAMPAK BESAR DAN PENTING

A. Evaluasi Dampak Metode Overlay

Berdasarkan pada metode prakiraan dampak dengan Overlay, maka setiap dampak terhadap komponen lingkungan digambarkan dalam peta tematik. Apabila indikator dampak negatif terhadap berbagai ekosistem digambarkan dalam peta dengan warna terang, agak gelap dan gelap untuk menggambarkan dampak ringan, sedangkan berat, dan peta ini dioveriay/ditampal maka evaluasinya adalah :

- ekosistem yang sangat gelap terkena dampak sangat berat

- ekosistem yang warnanya agak gelap terkena dampak agak berat

- ekosistem yang warnanya terang dapat dievaluasi bahwa ekosistem terkena dampak sangat ringan. Seringkali untuk memudahkan evaluasi maka besar dampak dipergunakan juga skala.

Skala yang dipergunakan dapat berupa angka 1, 2, dan 3 atau kecil, sedang dan besar. Kemudian dalam evaluasi lebih lanjut bagi ekosistem yang terkena dampak sangat besar, atau angka skalanya paling besar dampaknya dari penjumlahan skala per komponen lingkungan, maka prioritas pencegahan dan penanggulangan dampak negatif menduduki prioritas pertama.

B. Pemilihan Alternatif Terbaik

Pemilihan alternatif pada PT. Ultra jaya dilakukan dengan cara penanganan proses pengolahan limbah yang baik dan benar sehingga tidak mencemari lingkungan sekitar.

C. Rekomendasi Penilaian Kelayakan Lingkungan Secara keseluruhan

PT.Ultra Jaya layak mendapatkan AMDAL namun jarak tersedianya sumber daya air sangat dekat PT.Ultra Jaya dengan wilayah sekitar sehingga mengakibatkan sumber air bagi penduduk sekitar menjadi berkurang.

Contoh sertifikat

$Description: E:\amdal 1.jpg$

Sekian postingan dari saya, maaf kalau kurang memuaskan

BLOG SuKrI SaPuTrA

Rabu, 26 Agustus 2015

Macam-macam Surat Izin Usaha beserta contohnya

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Labels